דוד נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

בפניי בקשה להורות על מחיקת סעיפים מכתב ההגנה מהטעם שהם לא הועלו בהזדמנות הראשונה במסגרת מכתבי הדחייה שהוציאה הנתבעת לתובעת.

עקרי העובדות:

1.התובעת ילידת 1961 בוטחה אצל הנתבעת מיום 1.10.99 בפוליסה המקנה, בין היתר, כיסוי בגין אובדן כושר עבודה (להלן: הפוליסה").

2.עפ"י כתב התביעה, בשנת 2009 איבדה התובעת את כושר עבודתה לחלוטין וזאת בעקבות ליקויים רפואיים שונים מהם היא סבלה ובכלל זה: כאבי גב מתמשכים עם הקרנה לרגליים, כאבי ברכיים מלווים בהתנפחויות, דיכאון, ליקויי שמיעה, קשיי ריכוז ותכיפות בהטלת שתן.

3.התובעת נבדקה על ידי מומחה ברפואה תעסוקתית מטעמה אשר קבע, כי החל ממחצית שנת 2009 היא איבדה לחלוטין את כושר עבודתה.

4.פנייתה של התובעת לקבלת תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה בעקבות אובדן כושר עבודה כאמור, נדחתה על ידי הנתבעת במסגרת ארבעה מכתבי דחייה מתאריכים שונים: 6.1.11, 30.8.11, 2.11.11 30.11.11 (להלן: "מכתבי הדחייה).

5.הנימוק שעמד בבסיס החלטת הנתבעת בכל אותם מכתבי הדחייה היה, כי התובעת אינה נמצאת באובדן כושר עבודה מלא כהגדרתו בפוליסה (75% ומעלה).

6.במסגרת מכתב הדחיה מיום 10.5.12 הסכימה הנתבעת שלא להעלות טענת התיישנות וזאת עד ליום 31.10.12. עוד טענה הנתבעת באותו מכתב כי היא כופרת בטענת התובעת שמצבה הרפואי בא בגדר מקרה הביטוח על פי הפוליסה.

7.על רקע כל האמור הגישה התובעת את התביעה דנן, ועם התקבל כתב ההגנה את הבקשה שבפניי.

טענות התובעת:

8.כתב ההגנה טומן בחובו טענות חדשות אשר לא הועלו על ידי הנתבעת במכתבי הדחייה.

מאחר והטענות הועלו לראשונה רק בכתב ההגנה מבלי שבא זכרם תחילה במכתב הדחייה, הרי שבהתאם להנחיות המפקח על הביטוח ועמדת הפסיקה שאימצה הנחיות אלה, דין טענות אלה להימחק מכתב ההגנה.

טענות הנתבעת:

9.הנתבעת מתנגדת לבקשה. לטענתה:

9.1בהסתמך על פסק הדין שניתן במסגרת ת.א. 56231/07 בו נקבע, כי יש לפרש את מכתב הדחייה כקובע את בסיס הדחייה, דהיינו את גזע הנימוק שמחמתו נדחתה הדרישה ובמסגרת כתב ההגנה יש מקום להתיר העלאת טענות שהינן בבחינת ענפיה של אותה טענה.

9.2אין לצפות מחברת הביטוח כי כבר בשלב המענה למכתב הדרישה הראשוני תנסח טענותיה במכתב הדחיה משל היה כתב הגנה. דרישה זו אינה סבירה וחורגת מכוונתו של המפקח על הביטוח כפי שזו באה לידי ביטוי בהנחיותיו.

9.3יש להבחין בין הכחשת טענות שנטענו בכתב התביעה תוך שימוש בעקרון "המוציא מחברו - עליו הראיה" לבין הרחבת חזית אסורה או הוספת טיעונים מעבר לנטען במכתב הדחייה.

9.4על פי החריגים שהתוו בפסיקה יש לסייג את תחולת הנחיית המפקח על הביטוח במקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח [הש' י. כהן בת.א. (מחוזי חיפה) 739/01 (בש"א 12838/02) הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ, דינים מחוזי כרך לג(7) 410]. ובענייננו - בקשת התובעת למחוק סעיפים מכתב ההגנה משמעותה הרחבת הכיסוי הביטוחי מעבר לקבוע בפוליסה, שכן התובעת מבקשת לזכות בתגמולי ביטוח ללא קשר לתנאי הפוליסה ובניגוד לתנאיה.

המסגרת המשפטית: